Новости ассоциации «Тюменское региональное медицинское общество» за 25 февраля — 1 марта 2019 года

Уважаемые коллеги!

Предлагаем ознакомится с новостями ассоциации «Тюменское региональное медицинское общество».

Областная весенняя научно-практической конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии, колопроктологии и гепатологии»

Программа

Дата проведения: 28 марта 2019 г.

Место проведения конференции – 625023, г. Тюмень, ул. Котовского, дом 55, ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», большой конференц-зал, 1 этаж

Руководитель учебного мероприятия:

Шарапова Людмила Павловна – к.м.н., главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Тюменской области, председатель региональной общественной организации «Ассоциация гастроэнтерологов Тюменской области», заведующий консультативной поликлиникой № 1 ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» (г. Тюмень).

Конференция аккредитована советом НМО.

Программа конференции

28 марта 2019 года
08.15- 08.45 Регистрация участников конференции, выставка
08.50-09.00 Приветствие, открытие

Логинова Наталья Валерьевна

 
Симпозиум 1. Вирусные и невирусные заболевания печени
09.00-09.45

 

Лекция: «Элиминация гепатита С – миф или реальность?»

Сагалова Ольга Игоревна

Лектор предоставит информацию в отношении бремени гепатита С в РФ, а также суть глобальной стратегии по элиминации гепатита С в мире. Для успешной реализации программ элиминации, наряду с лечением инфицированных, важно своевременное выявление пациентов с положительными антителами к вирусу гепатита С. Для решения этой задачи важно привлечение врачей других специальностей, например, врачей общей практики, терапевтов, т.к. они, зачастую, являются первым контактом для потенциального пациента. Лектор представит результаты проекта по опросу врачей общей практики в отношении осведомленности о проблеме хронического гепатита С в Челябинской области.

Для осуществления последующей преемственности в наблюдении и лечении очень важна налаженная взаимосвязь между специалистами не инфекционного/гастроэнтерологического профиля, т.к. для гепатита С характерно наличие внепеченочных проявлений и вовлечение различных органов и систем в патологический процесс. Слушатели будут ознакомлены с клиническими данными по распространённости и влиянию внепеченочных проявлений на прогноз у пациентов с хроническим гепатитом С.

09.45-10.30

 

Лекция: «Региональный опыт терапии хронического вирусного гепатита С»

Бессонова Елена Николаевна

Докладчик изложит вопросы показаний к лечению хронического вирусного гепатита С, схемы лечения в свете современных клинических рекомендаций, эффекты устойчивого вирусологического ответа различных схем лечения, а так же региональный опыт терапии этого заболевания на всех стадиях его развития и прогрессирования. Слушатели получат представление о безопасности и эффективности современной противовирусной терапии и возможностях излечения этого грозного заболевания.
10.30-11.15 Лекция: «Коморбидность и болезни органов пищеварения в клинической практике, первые клинические рекомендации».

Тарасова Лариса Владимировна

В своем докладе лектор затронет проблему коморбидности в гастроэнтерологии. Это распространенное явление, особенно у пациентов старших возрастных групп. Коморбидность обусловливает взаимное отягощение течения заболеваний, полипрагмазию и нежелательные лекарственные взаимодействия, повышает риск осложнений. Профессор акцентирует внимание слушателей на важности тщательного сбора анамнеза сопутствующих заболеваний и назначений других врачей, рассмотрит принципы рационального выбора терапии у данной группы пациентов. Ознакомит слушателей с указанными разделами клинических рекомендаций «Коморбидная патология в клинической практике». Слушатели узнают об эпидемиологических вопросах, факторах риска и прогнозах при различных вариантах коморбидности.
11.15-11.45 Лекция: «Неалкогольная жировая болезнь печени. Чем опасна безопасная болезнь».

Попов Артем Анатольевич

(Лекция при поддержке спонсоров не входит в программу НМО)

Лектор представит данные об актуальности проблемы в популяции, на основании клинических рекомендаций осветит вопросы диагностики, классификации, оценки тяжести поражения печени, своевременной коррекции медикаментозными и немедикаментозными методами лечения пациентов с одним из самых распространенных в мире заболеваний печени — неалкогольной жировой болезнью печени и ее форм — стеатоза, стеатогепатита, фиброза и цирроза печени. Слушатели получат сведения о современном взгляде на данную проблему, включая профилактику, диагностику и лечение.
11.45-12.30 Лекция: «Астения как системное проявление хронических заболеваний печени: основы патофизиологии и возможности терапии».

Борисова Надежда Дмитриевна

Докладчик изложит вопросы тактики ведения больных врачами-терапевтами и гастроэнтерологами на амбулаторно-поликлиническом этапе, медикаментозного лечения, показаний к направлению пациентов на стационарное лечение.

Слушатели усовершенствуют свои знания в вопросах диагностики и дифференциальной диагностики хронических диффузных заболеваний печени и тактическим вопросам по маршрутизации пациентов.

12.30-13.15 Лекция: Значение патогенетической терапии в лечении заболеваний печени

Федосеева Наталья Николаевна

Докладчик расскажет о правилах последовательного применения клинических рекомендаций по ведению пациентов с неалкогольной болезнью печени на различных клинических примерах, что включает:

— диагностические тесты, включая неинвазивную оценку стадии повреждения печени,

— оценку степени тяжести повреждения печени,

— лечебные мероприятия, которые определяются состоянием функции печени.

Слушателям будет продемонстрирован клинический пример с разбором диагностического поиска и персонифицированной терапии.

13.15-13.45 Лекция: «Маски» болезни Гоше. Дифференциальная диагностика»

Борисова Надежда Дмитриевна

(Лекция при поддержке спонсоров не входит в программу НМО)

Лектор представит информацию об актуальности болезни Гоше, наиболее частой формы из редких наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления, о механизме наследования данной патологии, об основных клинических проявлениях болезни Гоше, типах заболевания, о первичной и дифференциальной диагностике болезни Гоше, о тактике ведения, наблюдения и возможностях лечения данной категории больных, проведет разбор клинического случая. Слушатели получат четкие рекомендации по мониторингу течения болезни Гоше и оценке эффективности заместительной ферментной терапии, а также о медико-генетическом консультировании семей с детьми, страдающими болезнью Гоше, и взрослых пациентов с болезнью Гоше при планировании семьи и рождения детей.

.

13.45-14.00 Ответы на вопросы. Дискуссия

Сагалова Ольга Игоревна

Бессонова Елена Николаевна

Тарасова Лариса Владимирован

Попов Артем Анатольевич

14.00-14.40 Кофе-пауза
Симпозиум 2. Функциональные и органические расстройства желудочно-кишечного тракта.
14.40-15.10 Лекция: «Мейнстрим в лечении сочетанных функциональных расстройств».

Буторова Людмила Ивановна

(Лекция при поддержке спонсоров не входит в программу НМО)

Лектор представит информацию об актуальности сочетанных функциональных расстройств. В соответствии с современной дефиницией, функциональные заболевания ЖКТ — это группа расстройств, характеризующаяся нарушением взаимодействия между ЦНС (головной мозг) и периферическим звеном нервной системы, обеспечивающим деятельность органов ЖКТ (ось «головной мозг–ЖКТ»). Именно это определение легло в основу последних Римских критериев IV пересмотра, опубликованных в 2016 году. Актуальность ФЗ ЖКТ подчеркивается широкой распространенностью данных расстройств, достигающей на текущий момент 15-25%. СРК подразделяется на 3 основных подтипа в соответствии с преобладающим видом расстройства функции толстой кишки. В качестве базовой концепции развития ФЗ ЖКТ рассматривается биопсихосоциальная модель, предполагающая мультифакториальность генеза ФЗ ЖКТ. Слушатели узнают об актуальности проблемы, методах диагностики, лечения и профилактики заболевания.
15.10-15.40 Лекция: «Инновационные штаммы пробиотиков в лечении синдрома раздраженного кишечника»

Хлынов Игорь Борисович

В лекции будет представлена современная информация об эпидемиологии, различных клинических вариантах СРК, описаны методы диагностики заболевания, разъяснены подходы к лечению в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Слушателям будет продемонстрирован пример клинического случая заболевания с обсуждением результатов диагностики и выбором лечения пациента.
15.40-16.20 Лекция: «От функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта до органической патологии: общность патогенеза и подходов к лечению».

Тарасова Лариса Владимировна

Доклад будет построен на изложении современных научных данных, о способах медикаментозной и немедикаментозной коррекции симптомов заболевания. Слушателям будет продемонстрирован клинический пример с разбором диагностического поиска и персонифицированной терапии.
16.20-16.50 Лекция: «Воспалительные заболевания кишечника. Состояние проблемы в Тюменской области. Современные подходы к терапии воспалительных заболеваний кишечника согласно национальным клиническим рекомендациям».

Ростовщикова Ксения Анатольевн

(Лекция при поддержке спонсоров не входит в программу НМО)

Лектор даст подробную информацию об эпидемиологической ситуации в регионе на основании областного регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, который ведется с 2010 г., о количестве пациентов, состоящих на Д-учете, степени тяжести, наличии осложнений, а так же о проблемах, которые встречаются при организации медицинской помощи этой категории пациентов. Слушатели получат информацию о распространенности патологии среди взрослых пациентов в Тюменской области, а также о назначении наиболее эффективных комбинаций препаратов и их дозировок при лечении язвенного колита различной степени тяжести в соответствие с российскими клиническими рекомендациями. Слушатели получат ответы на вопросы о назначении терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.
16.50-17.35 Лекция: «Персонифицированный подход к терапии пациентов с ГЭРБ»

Петрова Элина Михайловна

Лектор представит информацию об актуальности ГЭРБ, обусловленной тем, что она приводит к значительному снижению качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике, появлению внепищеводных симптомов и риску возникновения таких осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие пептических стриктур и, что вызывает наибольшую настороженность, аденокарциномы пищевода на фоне пищевода Баррета, а так же определенных трудностях, возникающих при лечении больных с ГЭРБ. Слушатели получат четкие рекомендации по лечению и профилактики ГЭРБ.
17.35-17.40 Дискуссии, ответы на вопросы

Тарасова Лариса Владимировна

Буторова Людмила Ивановна

Петрова Элина Михайловна

Ростовщикова Ксения Анатольевна

17.40-18.00 Закрытие конференции. Выдача сертификатов.

Шарапова Людмила Павловна

Региональная образовательная школа Ассоциации анестезиологов-реаниматологов

Региональная образовательная школа Ассоциации анестезиологов-реаниматологов пройдет в Тюмени совместно с XVII Школой-семинаром анестезиологов-реаниматологов Тюменской области 15-16 марта 2019 года в конференц-зале отеля Green House 4* по адресу ул. Николая Фёдорова, 9.

Организаторами мероприятия выступают Ассоциация анестезиологов-реаниматологов РФ, Региональное общественное объединение «Профессиональное объединение анестезиологов-реаниматологов Тюменской области», Департамент здравоохранения Тюменской области, ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет.

От лица оргкомитета Школы, обращаюсь к Вам с просьбой оказать поддержку и помощь в информировании медицинских ассоциаций и лечебных учреждений Тюменской области. Это будет иметь огромную ценность и позволит увеличить не только количество, но и уровень заинтересованности событием – ведь Ваши рекомендации пользуются большим авторитетом у специалистов.

Буду очень признателен, если Вы разделите наши стремления и поддержите Региональные образовательные школы Ассоциации анестезиологов-реаниматологов.

Школы Ассоциации анестезиологов-реаниматологов проводятся на регулярной основе в разных регионах страны, предоставляя возможность врачам и молодым специалистам получать передовые знания для повышения эффективности диагностики и лечения заболеваний, снижения показателей смертности. Мероприятия способствуют внедрению в практику российских врачей единых технологических стандартов диагностических исследований, единых подходов, основанных на успешной медицинской практике и современных технических и научных достижениях в области анестезиологии и реаниматологии.

Тематики предстоящей школы:

  • Особенности анестезии и интенсивной терапии в акушерской практике
  • Острое повреждение почек в анестезиолого-реаниматологической практике
  • Современные возможности и принципы инфузионной терапии
  • Сепсис. Алгоритм действий реаниматолога
  • Диагностика и антибактериальная терапии жизнеугрожающих инфекций
  • Периоперационная профилактика делирия
  • Мультидисциплинарный подход к лечению ОДН в многопрофильном стационаре
  • Синдром капиллярной утечки при критических состояниях

Предварительная научная программа размещена на сайте www.anestschool.ru/schkola/tumen/

Участие в образовательном процессе для врачей остается бесплатным.

Организационный комитет

  • РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ШКОЛЫ
  • АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ — РЕАНИМАТОЛОГОВ

Тюменские травматологи успешно лечат болезнь сухожилий пальцев рук

Тюменские травматологи представили на VI межрегиональной научно-практической конференции хирургов Урала и Западной Сибири методику апоневрэктомии, которую в ОКБ № 2 разработали и запатентовали несколько лет назад. Реконструктивная операция применяется при хирургическом лечении контрактуры Дюпюитрена. Эту патологию еще называют болезнью «скрюченных пальцев».

Заболевание возникает из-за рубцового перерождения ладонных сухожилий и проявляется в том, что больной утрачивает способность сгибать и разгибать один или несколько пальцев. При тяжелом течении болезни кисть руки становится полностью неподвижной. Человек лишается возможности обслуживать себя – не может взять кружку в руку, застегнуть пуговицы на одежде, теряет трудоспособность. Чаще всего болезнь поражает мужчин среднего возраста, профессия которых связана с тяжелым ручным трудом и физическими перегрузками кисти (слесари, токари, водители большегрузных автомобилей, трактористы). У женщин заболевание выявляется в несколько раз реже.

Разработанная тюменскими врачами техника операции малотравматична и позволяет избежать инвалидизации пациента. Ранее выполнялось несколько разрезов — по одному на ладони и основных фалангах каждого из скрюченных пальцев. По новой методике все манипуляции — иссечение и удаление патологической соединительной ткани с одновременной пластикой сухожилий — проводятся через один небольшой разрез в области ладонной складки. Такое лечение легче переносится больным, а восстановление функций конечности происходит значительно быстрее. Спустя месяц после операции человек возвращается к обычной профессиональной деятельности и бытовой жизни.

За последние три года в ОКБ № 2 по современной методике прооперировано более 300 пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Наблюдение за ними показало, что апоневрэктомия в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться полного восстановления нормального функционирования кисти, вернуть руке прежнюю подвижность и избежать рецидивов заболевания.

Отметим, что симпозиум прошёл 14–15 февраля в Екатеринбурге и был посвящён современным аспектам хирургии верхней конечности. Участие в нём приняли более 200 травматологов, ортопедов и хирургов УФО и Западной Сибири. Развитию малоинвазивных и эндоскопических технологий лечения травм и заболеваний рук было уделено особое внимание.

Медучреждения Тюменской области работают по принципу бережливой поликлиники

Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи, созданный в 2018 году, помогает внедрять принципы и инструменты бережливого производства в поликлиниках Тюменской области.

Как сообщает региональный департамент здравоохранения, внедрение информационных технологий в этой области началось еще в 2013 году, и с 2017 года все новшества в медучреждениях Тюменской области реализуются на принципах бережливых технологий.

Напомним, президент России Владимир Путин в своем послании Федеральному Собранию обратил внимание на внедрение принципов бережливых технологий в медорганизациях.

«Сейчас в ряде регионов реализуется проект «Бережливая поликлиника», в результате ожидание в регистратуре, у кабинета врача сокращается в среднем в три-четыре раза. Создаются лучшие условия для людей с ограниченными возможностями, для родителей с детьми», — отметил глава страны.

Стоит отметить, что первыми в России сертификаты Роздравнадзора по системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности получили именно тюменские поликлиники. Директор департамента здравоохранения Тюменской области Инна Куликова пояснила, как происходило внедрение бережливых принципов на территории субъекта.

«Сначала специалисты прорисовали на бумаге весь путь пациента от регистратуры до выхода из поликлиники. Затем провели анализ: сколько затрачивается времени на каждый этап и какую ценность они представляют для пациента. Например, получение карты в регистратуре — ненужный этап, а осмотр врачом — важный. Этап, который создает ценность для пациента, стремятся увеличить, а этап, который не несет никакой ценности – информатизировать, либо отказаться от него. Поэтому уже в 2017 году приоритетный проект Минздрава России по созданию новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, легко нашел отклик в нашем регионе», — рассказала она.

В 2018 году в поликлиниках, участвующих в проектах, увеличилась эффективность информационного обмена в регистратуре, сократилось время прохождения диспансеризации первого и второго этапов, а также количество посещений поликлиники. Сокращено время пребывания пациентов в поликлинике, исключены дублирующие учетные формы и лишние функции в работе регистратуры.

Кроме того, сократилось время от выписки рецепта паллиативному пациенту до выдачи обезболивающего препарата, увеличилась эффективность процесса раннего выявления онкологических заболеваний.

По результатам проектов поликлиник определены успешные практики, которые будут тиражированы во всех медицинских организациях Тюменской области в 2019 году.

Источник: t-l.ru

Детские поликлиники переводят на новые стандарты

В Тюмени в качестве пилотной выступила детская поликлиника ОКБ №2.

Оказанию медицинской помощи детям уделил большое внимание президент РФ Владимир Путин, выступая накануне с посланием Федеральному собранию РФ. Этой темы глава государства коснулся в различных аспектах – совершенствования первичной помощи, внедрения принципов бережливого производства, борьбы с онкологией и паллиативной помощи.

«К 2021 году необходимо перевести на новые стандарты все детские поликлиники. Дело не в том, чтобы появилась вывеска «Бережливая поликлиника», главное, чтобы люди почувствовали уважительное и по-настоящему бережное отношение к себе, к своему здоровью со стороны государства», – отметил президент.

В Тюменской области первоочередное внимание уделено развитию педиатрической инфраструктуры. С модернизацией детских поликлиник и поликлинических отделений в соответствии с требованиями нового Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям. Об этом сообщает пресс-служба областного департамента здравоохранения.

В соответствии с Положением детские поликлиники будут дооснащены. В прошлом году для шести детских поликлиник Тюмени приобретены 48 единиц оборудования – аппараты УЗИ, ЭКГ, цифровые рентгеновские установки. Это включает оснащение кабинетов лор-врачей, офтальмологов.

Один из важных аспектов – создание архитектурно-планировочных решений внутренних пространств детских поликлиник, реализация модели «Бережливой поликлиники».

К примеру, в 2018 году детская поликлиника ОКБ №2 стала пилотным учреждением в Тюменской области для отработки новой модели медицинской организации. Она оказывает первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства. В поликлинике предусмотрены: регистратура с инфоматом, электронное табло с расписанием приема врачей, колл-центр, отдельный вход для больных детей, открытая игровая зона, комнаты для кормления грудничков и детей раннего возраста. А также системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах.

«Эти комплексные меры призваны увеличить время работы врача непосредственно с пациентом не менее чем в два раза. А также сократить время оформления записи на прием к врачу не менее чем в три раза. Очередь – не менее чем в три раза, ожидание у кабинета – не менее чем в три раза. Прохождение первого этапа диспансеризации – до двух дней. Уже сейчас внедрена система автоматизированного мониторинга доступности первичной медико-санитарной помощи», – рассказывает о планах директор департамента здравоохранения Тюменской области Инна Куликова.

Полученный опыт будет применяться в медицинских организациях Тюменской области.

Источник: Вслух.ru

Минздрав определил требования к разработке клинических рекомендаций

Минздрав России опубликовал проект приказа об утверждении Порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, типовой формы и требований к структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в них информации.

Документ предписывает разработку клинических рекомендаций для заболеваний, включенных в перечень социально значимых, для нозологий с высоким уровнем распространенности, высокими показателями смертности среди трудоспособного населения либо представляющих опасность для окружающих, а также в отношении болезней, лекарства для лечения которых выдаются пациентам за счет бюджетных средств.

Даются критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении (отклонении, направлении на доработку) клинических рекомендаций и их пересмотре, а также требования к структуре, составу и научной обоснованности включаемой в КР информации.

Опубликована и типовая форма клинических рекомендаций, включающая классификацию МКБ, возрастную группу, краткую информацию по заболеванию или состоянию, клиническую картину, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, профилактику и диспансерное наблюдение.

Клинические рекомендации – «мягкий» метод стандартизации лечения, высказал свое мнение порталу Medvestnik.ru советник генерального директора фонда Международного медицинского кластера, врач-кардиолог Ярослав Ашихмин. «Я считаю, что у нас нет иного пути для того, чтобы быстро повысить качество оказания медицинской помощи силами врачей, имеющих текущий уровень образования и навыков. Разумеется, многим не нравится, что им фактически указывают, как нужно лечить те или иные заболевания. Но я считаю, что для большинства докторов, которые работают на местах, это безусловное благо, действовать им много проще. Возмущаются многие не признающие мирового опыта «звезды», уверенные, что накопили опыт, который позволяет им лечить правильно, браться за сложные случаи. Но, во-первых, нетипичные случаи обычно «не покрываются» клиническими рекомендациями, а, во-вторых, совершенно не факт, что они действительно лечат правильно. Рекомендации призваны охладить пыл тех, кто привык лечить, руководствуясь своим «опытом» и игнорируя достижения доказательной медицины».

В условиях очень большой страны, где выделение ресурсов на лечение зависит от Минздрава, восхищаются врачами-героями, которые спасают отдельных пациентов, применяя очень сложные вмешательства и новаторские подходы, не вошедшие в клинические рекомендации, по причине высокой стоимости или сложности, отмечает специфику российской медицины эксперт. «Но при этом мы забываем про миллионы наших соотечественников, которые требуют совершенно стандартного лечения, которое великолепно прописано в клинических рекомендациях. Очень важно понимать, что это совсем не пресловутые «стандарты», не залитый в бетон список анализов и лекарств, которые непременно нужно назначить больному, а путевые линии, содержащие массу развилок и альтернативных схем диагностики и лечения», – говорит он.

Кроме того, в КР содержится раздел про уровни доказательности того или иного метода лечения, указывает Ярослав Ашихмин: «Эти уровни доказательности определяют то, что нужно делать всегда, где нужно размышлять, а самое главное – что вообще никогда нельзя делать, потому что вреда вмешательство принесет больше, чем пользы. Если говорить о существующих российских КР по кардиологии, они практически ничем не хуже западных и реально очень полезны в работе».

Специалист напомнил также, что врачи сейчас очень боятся преследования со стороны Следственного комитета, и здесь КР тоже могут быть союзниками, на которые можно опираться при решении юридических вопросов.

Ярослав Ашихмин высказал свое отношение к возмущению врачей по поводу того, что КР ограничивают их в воплощении собственных замыслов лечения: «Что ж, именно для этого они задумывались и внедряются. В условиях, напомню, очень низкого уровня образования врачей, традиционно ориентирующихся на собственный опыт, не принимая во внимание результаты исследований, которые должны заставлять (!) действовать не так, как он считает».

Специалист отметил еще ряд задач, которые возлагаются на КР: «Они создаются для широкой популяции пациентов и, давайте говорить откровенно, с целью снижения смертности, нетрудоспособности – за те ресурсы, которые имеются у государства. Они призваны сохранять здоровье целой нации, обеспечивая неплохое качество лечения широкого круга заболеваний. Конечно, неминуемы ошибки, связанные с «бездумным», слепым следованием КР, но они должны компенсироваться огромным числом спасенных жизней. Чтобы перейти на более сложную модель и дать врачам больше свободы в принятии решений, нужен совершенно иной уровень образования медицинских кадров».

Ярослав Ашихмин убежден, что Минздраву в ближайшие годы нужно идти по выбранному пути дальше, закрепляя КР как фундаментальную основу здравоохранения.

Источник: medvestnik.ru